保険のご相談につきましては、お電話またはコンタクトフォームよりお問い合わせください。
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お名前
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生年月日
性別
犬種
※混血犬の場合、体重(成犬でない場合は「成犬時の予想体重」)を選択してください。 10kg未満 10kg以上20kg未満 20kg以上
猫種
ペットのお名前
※新規でお申込みいただける年令は、保険始期日時点で生後30日から満10才までとなります。正確な生年月日がわからない場合は、動物病院等にてご確認のうえ、推定の年令に応じた日付を入力してください。
愛犬・愛猫を飼われている目的
※上記以外の目的の場合はお引受けできません。
健康状態告知1 ●現在、治療中もしくは経過観察中の病気やケガはありますか？または、過去３か月以内に動物病院にて病気、ケガまたは何らかの症状のため診察を受けたことはありますか？ ※経過観察中とは、現段階で症状がなく、投薬等の治療がなくとも、診断を受け継続して診察・検査を受けている状態をいいます（獣医師の指示により療法食を食べている場合を含みます）。
健康状態告知2 ●過去に下記の病気やケガであると診断（疑いを含む）されたり、治療を受けたことがありますか？ 該当する病気やケガがある場合、ご契約をお申込みいただくことができません。 各傷病に該当すなら、告知してください。
心疾患・免疫介在性溶血性貧血（IMHA）・免疫介在性血小板減少症・巨大食道症・膵外分泌不全・肝硬変・門脈シャント・腎疾患（腎不全など）・脳神経疾患（水頭症を含む）・てんかん様発作・けいれん発作・椎間板ヘルニア・甲状腺機能低下症・甲状腺機能亢進症・糖尿病・副腎皮質機能低下症（アジソン病）・副腎皮質機能亢進症（クッシング病）・フィラリア症・悪性腫瘍・猫後天性免疫不全症候群（FIV）・猫伝染性腹膜炎（FIP）・猫白血病（FeLV）
健康状態告知3 ●過去に下記の病気やケガであると診断（疑いを含む）されたり、治療を受けたことがありますか？ ある場合は、その傷病名をすべて告知ください。 該当する病気やケガがある場合、その病気やケガまたはその部位により「特定疾病・特定部位補償対象外」としてご契約をお申込みいただくことができます。 各傷病欄にチェックを入力してください。
股関節形成不全☆
レッグぺルテス(大腿骨頭壊死症)☆
膝蓋骨(パテラ)脱臼☆
緑内障☆
白内障☆
尿石症(尿結晶)☆
膀胱炎☆
アレルギー性・アトピー性皮膚炎
再発性または慢性の皮膚疾患
外耳炎
乾性角結膜炎(ドライアイ)
気管虚脱
胆泥症
胆石症
巨大結腸症
※☆マークの病気・ケガが3つ以上ある場合は、お引き受けできません。
かかりつけの動物病院
ある場合の病院名
ある場合の病院電話番号
自動車・火災保険の契約（あいおいニッセイ同和損保の契約で、保険期間1年以上の契約）の有無
●自動車保険：保険期間が1年以上の当社所定の自動車保険
●火災保険：始期日が2013年10月1日以降で保険期間が1年以上の当社所定の火災保険
上記を入力後、送信してください。保険料をご案内いたします。
このご案内は概要を説明したものです。ご契約にあたっては必ず「ワンにゃんdeきゅんパンフレット兼重要事項説明書」をご覧ください。また、詳細は「ご契約のしおり（普通保険約款・特約）」を引受保険会社ホームページでご確認ください。ご不明な点につきましては、取扱代理店または引受保険会社にお問合わせください。 ●「ワンにゃんdeきゅん」はペット保険のペットネームです。 取扱代理店：株式会社ネクストジェネレーション 引受保険会社：あいおいニッセイ同和損害保険株式会社
承認番号:(2024年2月承認）B23-104083
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